• RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE MORALE
  • RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ACTIVITES ET AUX ETABLISSEMENTS SECONDAIRES
  • RESPONSABLE LEGAL

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE MORALE

DENOMINATION SOCIALE :

SIGLE :

FORME JURIDIQUE :

ADRESSE DU SIEGE SOCIAL : _

N° R.C.C.M. DU SIEGE:

NIF :

CAPITAL SOCIAL :

DUREE :

TELEPHONE FIXE :

MOBILE :

E-MAIL :

SITE WEB :

ACTIVITES

ACTIVITES PRINCIPALES :

PRODUITS OU SERVICES DELIVRES AUX CLIENTS :

DESTINATIONS DES PRODUITS FAISANT L’OBJET DE LA DEMANDE DE DEROGATION :

NOMBRE D’ETABLISSEMENTS SECONDAIRES (AUTRES QUE LE SIEGE SOCIAL) :

LOCALISATIONS :

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU RESPONSABLE LEGAL (*)

(*) Gérant, Directeur Général (DG), Président Directeur Général (PDG)… ayant le pouvoir d’engager la personne morale.

NOM :

PRENOM :

FONCTION :

TELEPHONE :

JOINDRE A CE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI, LES DOCUMENTS SUIVANTS : - Une demande de dérogation adressée au Ministre de l’Industrie ; - Le contrat ou la convention qui lie le demandeur à l’Etat gabonais, le cas échéant ; - Le dernier rapport d’activités de l’entreprise ; - La liste des fournisseurs du demandeur ; - La liste des produits concernés par la demande et leurs HS codes ; - Les certificats de conformité des produits obtenus par les fournisseurs auprès d’organismes tiers accrédités ; - Les résultats des tests ou analyses effectués sur les produits par des laboratoires accrédités démontrant la non dangerosité des produits ; - La quittance de paiement des frais de traitement de dossier délivrée par l’agence comptable de l’Agence Gabonaise de Normalisation (3.000.000 FCFA pour le traitement normal et 5.000.000 FCFA pour le traitement en urgence).